Атопический дерматит

Такое определение дает нам Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Давайте разбираться!

Системное - поражение не только кожи. В основе воспаления лежит не только поражение кожи. Патогенез очень сложен, сейчас считают, что активированные циркулирующие Т-клетки памяти могут мигрировать в разные органы и ткани и вызывать там воспаление. Что это значит? Были проведены исследования, в результате которых выяснили - пищевые аллерген-специфические кожные Т-клетки могут сенсибилизироваться в кишечнике и далее по специальному механизму хоминг мигрировать в кожу и там вызывать воспаление. Активация Т-клеток через поврежденный эпителиальный барьер может быть механизмом, который отвечает за атопический марш - последовательное развитие атопического дерматита, пищевой аллергии, бронхиальной астмы и аллергического ринита, начиная с раннего детского возраста.

Мультифакторное - этиология заболевания неизвестна, но существует ряд факторов риска, которые приводят к манифестации, например, плохая экология ^[2]

Генетически детерминированное - в основе заболевания лежит мутация гена филаггрина и других белков. Риск развития АтД у ребёнка увеличивается в 2-3 раза, если у одного родителя присутствует данное заболевание и в 3-5 раз, если у обоих.^[2]

Что же это за страшный филаггрин, мутация в гене которого приводит к дерматиту?
Филаггрин это такой белок в коже, дефицит которого является основным фактором нарушения барьерной функции. Это ведет к нарушению дифференцировки кератиноцитов (клеток кожи). Оно связано с тем, что верхние слои - корнеоциты (или по-простому говоря, чешуйки), нарушают свою целостность, плохо сцепляются между собой и не могут удерживать воду, изменяется образование липидов и кожа становится более восприимчивой т.е. нарушается гидролипидный баланс. То есть представьте себе кирпичную стену, в которой начали образовываться щели, через которые проникает холод и грязь с улицы? Примерно также чувствует себя кожа человека с атопическим дерматитом.

Также стоит упомянуть, что у больных изменяется кожный микробиом - снижается разнообразие бактерий (а на нашей коже в норме живет много разных микроорганизмов) и появляется избыточный рост золотистого стафилококка.

В большинстве случаев АтД начинается в раннем детстве (ещё до 2 лет) и имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями.

В разные возрастные периоды будут разные проявления (рассмотрим их ниже), но есть то, что одинаково всегда - сильный зуд. Если нет зуда, то нет и диагноза. Также общим признаком является сухость кожи.

Острый период характеризуется сильно зудящими эритематозными папулами и везикулами с экссудация и корками, в то время как хронический - сухими чешуйчатыми эритематозными папулами ^[2].

1. Младенческий период (до 2 лет)

Зудящие, красные, чешуйчатые, покрытые корками поражения на разгибательных поверхностях, щеках и на волосистости части головы. Важно(!) область подгузника чистая от высыпаний.

2. Детский (2-11 лет)

Экссудация (мокнутие) выражено меньше, часто присутствует лихенификация (утолщение кожи и усиление ее рисунка), особенно выражена в подколенных и локтевых ямках.

3. Подростковый и взрослый

Высыпания преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, на задней поверхности шеи, в заушных областях. Там, где высыпания проходят остаются участки гипо- и гиперпигментации.

Да, мы можем предложить сдать клинический анализ крови (увидим эозинофилию), кровь на иммуноглобулин Е (повышенный уровень), но смысла в этих анализах нет.

А) Основные характеристики:
-зуд
-экзема (острая, подострая, хроническая) с типичной морфологией и возрастными особенностями
-хроническое течение

Б) Важные особенности:
-ранний возраст начала
-семейный анамнез
-сухость кожи

В) Сопутствующие симптомы:
-атипичные сосудистые реакции (например, бледность лица, белый дермографизм, отсроченная реакция побледнения)
-фолликулярный кератоз, белый лишай, гиперлинейные ладони, ихтиоз
-периокулярные изменения (сыпь вокруг глаз)
-периоральные изменения(вокруг рта), периаурикулярные поражения (вокруг ушей)
-лихенификация (шелушение и утолщение)

Для определения степени тяжести АтД используется Индекс SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Оценивается площадь поражения, интенсивность клинических проявлений и выраженность субъективных симптомов.^[1]

Оптимальное лечение требует многостороннего подхода, который включает в себя устранение усугубляющих факторов, восстановление барьерной функции кожи, ее увлажнение, а также обучение пациентов и купирование воспаления.^[3]

Важно устранить триггеры - использование гипоаллергенной бытовой химии, поддержание оптимального температурного режима и влажности дома, исключение физического раздражения кожи (от одежды, пота, мочалки). Помимо этого следует принимать ванну короткое время или предпочитать душ с тёплой водой, не вытирать, а промакивать кожу полотенцем. В одежде следует отдавать предпочтение мягким, «дышащим» тканям(хлопок). Ногти регулярно и коротко подстригать. Следует избегать перегрева, пить много воды. Стресс также может усугублять течение атопического дерматит

Но все же ключевым компонентом является базовый уход за кожей: увлажнение кожи и восстановление ее барьерной функции. Для этих целей применяются эмоленты - увлажняющие и смягчающие средства. Они замещают дефицит филаггрина. Их следует наносить не менее 2 раз в день и сразу после купания или мытья рук. Эмоленты могут использоваться в форме бальзамов, эмульсий, гелей, лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор зависит от индивидуальных особенностей пациента, а также от времени года, климата. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, а летом следует применять кремы и гели с высоким содержанием воды.
Кстати, более подробную информацию про эмоленты можно найти в нашем гайде! Эмолент в форме крема следует наносить за 15 или через 15 мин после использования противовоспалительного препарата – в случае более жирной основы эмолента. Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка – до 250 граммов в неделю) ^[1].

Помимо эмолентов необходимо купировать зуд и убрать воспаление - с этим поможет справиться применение местных кортикостероидов, а также местных ингибиторов кальциневрина (такролимус, пимекролимус). ^[3] Существуют различные схемы, применение которых зависит от активности воспалительного процесса.

Вот, к примеру, хорошая иллюстрация пошагового лечения АтД, взятая из одной статьи ^[5].
Рассмотрим ее немного подробнее. Есть базисная терапия - это то, без чего нам не обойтись, а именно базовый уход за кожей - эмоленты, специальные мягкие средства для душа, избегание триггерных факторов. Она существует всегда. При легкой степени тяжести к базисной терапии мы добавляем топические глюкокортикостероиды в качестве реактивной терапии. При средней степени тяжести подключаем проактивную терапию топическими глюкокортикостероидами или ингибиторами кальциневрина. А при тяжелой степени терапия уже тоже соответствующая - в ход идут цитостатический препараты - метотрексат, циклоспорин А, азатиоприн.

Важно помнить, что вся терапия подбирается индивидуально под каждого человека. Это тяжелая и достаточно кропотливая работа.

Для быстрого лечения обострения атопического дерматита возможно использование средств для наружной терапии и эмолентов с применением влажных повязок. Как сделать такую повязку? Сначала на пораженные участки кожи наносят наружные средства (глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии и/или эмоленты), затем накладывают влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, а затем сухую наружную повязку. Такие повязки можно носить в течение нескольких дней, на ночь или в течение дня (менять каждые восемь часов).

Важно помнить, что курс должен быть полноценный, не нужно забрасывать терапию, если вы увидели улучшения уже через 2-3 дня. Эффективность наружной терапии оценивают через 2 недели после начала использования нового наружного средства. Если при отмене гормона обострение быстро возвращается необходимо назначать поддерживающую терапию и исключать дополнительные провокаторы.

Таким образом, у нас есть 2 режима топический терапии:

- режим активного лечения (реактивная терапия) – для купирования проявлений применение препаратов ежедневно коротким курсом до полного купирования/уменьшения симптомов;

- проактивный режим (проактивная терапия) – применение топического средство 2-3 раза в неделю в течение нескольких месяцев для продления ремиссии заболевания.

При АтД диета не показана, не нужно ограничивать ребёнка, сажать на строгую диету. Единственный момент, когда она правда нужна - подтверждённая аллергия. По данным исследований пищевая аллергия встречается достаточно редко - 6% при лёгком течении, 10-20% при течении среднее степени тяжести и 33% - при тяжелой. ^[6] Во всех остальных случаях диета не показана.

Посты и reels в запрещённой сети:
https://www.instagram.com/reel/Cm_r92oI2I4/?igshid=YmMyMTA2M2Y=
https://www.instagram.com/p/CpnFL13NCF8/?igshid=YmMyMTA2M2Y=
https://www.instagram.com/p/CBsCAsMhuh8/?igshid=YmMyMTA2M2Y=
https://www.instagram.com/p/Cj0OM9RIG74/?igshid=YmMyMTA2M2Y=
https://www.instagram.com/reel/Cl_IJ7ZgbhE/?igshid=YmMyMTA2M2Y=
Ссылки на статьи и памятки:
https://docdeti.ru/baza-znaniy/atopicheskiy-dermatit/ (коротко о АтД)
https://belmapo.by/pamyatka-dlya-roditelej-po-uxodu-za-kozhej-rebenka-s-atopicheskim-dermatitom.html (памятка для родителей по уходу за кожей)
https://www.atopicschool.ru (видео-уроки в онлайн-школе Atopic school)

[1] Клинические рекомендации «Атопический дерматит» 2023 Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Союз педиатров России, Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов

[2] Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. William Howe, MD Literature review current through: Nov 2022.
[3] Treatment of atopic dermatitis (eczema) William Howe, MD Literature review current through: Mar 2023.
[4] Overview of dermatitis (eczematous dermatoses) William Howe, MD Literature review current through: Mar 2023.
[5] From Emollients to Biologicals: Targeting Atopic Dermatitis Lorenzo Salvati 2021
[6] Role of allergy in atopic dermatitis (eczema) Jonathan M Spergel, Literature review current through: Apr 2023.